Wechsel PKV in GKV – Wer muss was beweisen?
Beim Wechsel aus der privaten Krankenversicherung (PKV) in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) sind verschiedene Wege denkbar. Die eine Richtung ist die Prüfung eines Versicherungstatbestandes der GKV für die Zukunft. Die andere Richtung ist die Prüfung der Vergangenheit. Es ist dann zu fragen, ob nicht doch (ohne Wissen des Versicherten) eine gesetzliche Krankenversicherung in der Vergangenheit begründet wurde. Dies ist regelmäßig in den Fällen relevant, in denen das 55. Lebensjahr bereits überschritten wurde.
Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Urteil vom 02.04.2025 – B 1 KR 10/24 R – mit der Frage zu befassen, wer beim Wechsel von der PKV in die GKV die Beweislast trägt.
„(…) Die (Versicherungs-) Biographie der Verstorbenen ist der Sphäre des Klägers als ihrem Rechtsnachfolger zuzuordnen. Diesem Ergebnis widerspricht auch nicht der Gesetzeszweck, für alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall einen Versicherungsschutz sicherzustellen. (…)“ Terminbericht 10/25
Hinweis des Anwalts für Sozialversicherungsrecht:
Im Sozialrecht gilt der Grundsatz der Amtsermittlung. Danach muss die Sozialbehörde oder das Sozialgericht den Sachverhalt von Amts wegen aufklären.
Im vorliegenden Fall war nur feststellbar, dass die Verstorbene in Deutschland gesetzlich krankenversichert war. Ob dies die letzte Krankenversicherung in Deutschland gewesen ist, blieb offen. Dies war insoweit der entscheidende Streitpunkt. Soweit die Verstorbene zuletzt in der GKV versichert war, wäre ein Wiedereintritt in die GKV bei Rückkehr aus dem Ausland möglich gewesen.
Das Sozialgericht und auch das Landessozialgericht haben die Klage abgewiesen. Die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Krankenversicherung festgestellt wurde, muss lediglich einen Sachverhalt darlegen, aus dem sich eine Absicherung bei einer anderen Krankenkasse ergeben kann. Dann muss der Versicherte beweisen, dass es keine anderweitige Versicherung gab. Diesen Grundsatz jetzt das BSG bestätigt.
Dies hat zur Folge, dass bei unklaren Sachverhalten zukünftig eine Klage nur selten Erfolg haben dürfte.
Es wird fachkundige Unterstützung von spezialisierten Anwälten dringend angeraten.
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