Wechsel von PKV in GKV – Scheingeschäft begründet keine die Versicherungspflicht auslösende Beschäftigung
Der Wechsel von der privaten Krankenversicherung (PKV) in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wird für viele Privatversicherte mit zunehmenden Alter attraktiv. Auch ist die kostenfreie Familienversicherung nicht selten Beweggrund für den Wechsel von der PKV in die GKV. Der Weg in die GKV ist dabei nicht immer einfach. Die Darstellungen im Internet täuschen darüber hinweg, dass in der Praxis der Wechsel in die GKV doch mit einigen „Hürden“ verbunden ist.
Das Hessische Landessozialgericht (LSG) hat im Urteil v. 25.1.2024 – L 1 KR 52/22 – die Weigerung der Krankenkasse zur Aufnahme des Klägers in die GKV bestätigt:
„(…) Wird das Beschäftigungsverhältnis durch ein nach § 117 BGB nichtiges Scheingeschäft vorgetäuscht, z. B. weil zu Beginn der Arbeitsaufnahme Arbeitsunfähigkeit besteht, dieses bekannt ist und die Arbeit von vornherein alsbald aufgegeben werden soll, so wird keine die Versicherungspflicht auslösende Beschäftigung ausgeübt.. (…)“
Hinweis des Anwalts für Sozialversicherungsrecht:
Nicht selten wird in der Praxis ein Wechsel von der PKV in die GKV durch Abschluss eines Arbeitsvertrages mit einem befreundeten Arbeitgeber vollzogen.
Die Krankenkasse nehmen den vermeintlichen Beschäftigten dann auch in die gesetzliche Krankenkasse auf. Die Begrüßungsschreiben der GKV und die Versichertenkarte werden an den Beschäftigten übermittelt. Die PKV wird sodann vom Versicherten gekündigt.
Das „böse Erwachen“ erfolgt zeitversetzt. Die Krankenkassen überprüfen nach einigen Monaten den Aufnahmeprozess und teilen dann durch Bescheid mit, dass eine Aufnahme doch nicht erfolgen konnte.
Legen die Umstände des Falles ein missbräuchliches Verhalten oder eine Manipulation zu Lasten der Krankenkasse nahe, so muss nach der Rechtsprechung eine sorgfältigen Aufklärung der Umstände erfolgen. Kommen Umstände, wie z.B. eine familiäre oder freundschaftliche Beziehung zwischen den Arbeitsvertragsparteien, das Fehlen eines schriftlichen Arbeitsvertrags, eine offensichtlich vom üblichen Rahmen abweichende Lohnhöhe oder eine rückwirkende Anmeldung bei der Krankenkasse zum Tragen, muss der angeblich Beschäftigte vortragen und beweisen, dass eine „echte“ Beschäftigung vorgelegen hat.
Es wird fachkundige Unterstützung von spezialisierten Anwälten dringend angeraten.
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