Der Wechsel aus der privaten Krankenversicherung (PKV) in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wird nicht selten aus „ganz einfach“ dargestellt. In der Praxis gilt es allerdings, einige „Fallstricke“ zu umgehen. Der zunächst „einfache“ Sachverhalt kann sich bei rechtlicher Bewertung recht schnell als anspruchsvoll erweisen. Sozialrecht ist mit seinen Besonderheiten für einen Laien kaum vorhersehbar. Es ist daher eine ganzheitliche Beratung durch Fachpersonal anzuraten.

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) hat im Urteil. v. 23.7.2024 –  L 14 KR 129/24 – zu einem solchen „einfachen Fall“ entschieden:

„Diese Auslegung ist zum Schutz der Solidargemeinschaft geboten. Mit der Einkommensprognose soll nach dem Willen des Normgebers die typische Situation wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit von Betroffenen erfasst werden (BSG, Urteil vom 29. Juni 2016 – B 12 KR 1/15 R –, juris Rn. 23). Eine erwartbar nur drei- oder viermonatige Einkommensveränderung bildet keine typische Situation wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit ab.“

Ergänzende Hinweise des Anwalts für Sozialversicherungsrecht

Der Sachverhalt ist einfach gelagert. Der Kläger ist seit 2008 privat krankenversichert. Zum 15.05.2021 meldete er sein Gewerbe ab und beendete seine hauptberufliche selbstständige Tätigkeit. Seit Juli 2021 bezieht er eine Betriebsrente und zusätzlich eine gesetzliche Altersrente. Im August 2021 beantragte seine Ehefrau die Aufnahme des Klägers in die Familienversicherung. Dazu wurde für maximal 4 Monate Teilrente beantragt. Die Krankenkasse lehnte eine Aufnahme des Klägers jedoch ab.

Der Kläger legte Rechtsmittel ein und verwies auf die eigenen Richtlinien des Spitzenverbandes der Krankenkassen. Nach den Richtlinien der Krankenkassen zur Berechnung  des Gesamteinkommens in der Familienversicherung vom 12. Juli 2019 sei für die Einkommensprognose auf einen Zeitraum von drei Monaten abzustellen.

Das Sozialgericht und auch das LSG wiesen die Klage ab. Es kann dahinstehen, ob die zeitweise Beantragung von Teilrente als Rechtsmissbrauch zu werten sei. Jedenfalls seien nach den Wertung des Sozialrechts die Voraussetzungen der Familienversicherung nicht gegeben. Bei Statusentscheidungen im Sozialversicherungsrecht ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt. Das gilt im Besonderen für die Beurteilung des monatlichen Gesamteinkommens i.S.d. § 10 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V für die Frage der Familienversicherung. Schon der Begriff „regelmäßig“ nach dieser Vorschrift setzt eine gewisse Stetigkeit, Dauer und Gesetzmäßigkeit voraus.

Die Revision zum BSG wurde zugelassen.

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