Ist die Operation eines grauen Stars in der Türkei als Notfallbehandlung erstattungsfähig?
Nein, sagt das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen (LSG, Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 19.12.2023 – L 16 KR 196/23) und verneinte damit einen Anspruch einer Patientin auf Kostenerstattung gegen ihre Krankenkasse für die Operation eines Grauen Stars während ihres Urlaubs in der Türkei. Sowohl die gesetzliche Krankenkasse wie auch die private Auslandskrankenversicherung hatten zuvor eine Erstattung mit der Begründung abgelehnt, dass bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten nur Notfallbehandlungen übernommen werden könnten. Grauer Star sei jedoch ein schleichender Prozess und kein Notfall.
In den Entscheidungsgründen heißt es:
„Ein Leistungsanspruch der Klägerin kommt vorliegend ausschließlich nach Artikel 12 Abs 1 b) iVm Artikel 4 DT-SVA in Betracht. Art 12 Abs 1 b) DT-SVA setzt voraus, dass eine Person wegen ihres Zustandes sofort Leistungen benötigt. Ein Notfall liegt dann vor, wenn ein unmittelbar auftretender Behandlungsbedarf aus medizinischen Gründen sofort befriedigt werden muss, also Gefahr für Leib oder Leben besteht (Schifferdecker, Kasseler Kommentar, 122. EL, Stand September 2023, § 13 Rn 117). Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Es darf aus medizinischen oder anderen Gründen nicht möglich oder zumutbar sein, vor der Beschaffung der Leistung die Krankenkasse einzuschalten (Schifferdecker, aaO, § 13 Rn 85 f mwN).
Abgesehen davon, dass der Einsatz der og genannten Linsen nach den Ausführungen der Beklagten nicht vom Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst ist und die Klägerin sich als Privatpatientin in einer Privatklinik hat behandeln lassen, ergeben sich aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Leistung „sofort“ zu erbringen war. Es ist weder ersichtlich, dass es sich um eine Notfallbehandlung der Augen oder um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt haben könnte, zumal auch gleich beide Augen behandelt worden sind. Der typische Verlauf einer Alterserkrankung kann nicht als Notfall gesehen werden. (…)
Schließlich sind auch Behandlungen in einer Privatklinik regelmäßig vom Leistungsumfang nicht erfasst (LSG Hessen, Urteil vom 7. November 2017 – L 8 KR 395/16).“
