Patientenunterlagen

Bei jeder medizinischen Behandlung eines Patienten wird eine Patientenakte geführt. Diese umfasst die gesamte Dokumentation der medizinischen Behandlung, z. B. Anamnese (persönlich, familiär, sozial, psychologisch), Aufnahmeuntersuchungen, Befundergebnisse, Diagnosen, die Dokumentation der ärztlichen Aufklärung, die schriftliche Einwilligung bei invasiven Diagnosemaßnahmen und Eingriffen, die Aufzeichnung apparativer Diagnosemaßnahmen (EKG, EEG, CTG, Ultraschall), Operationsberichte, postoperative Anordnungen, Verlauf der Nachuntersuchung, verabreichte/verschriebene Medikamente, Labor- und Histologieberichte sowie deren Ergebnisse, Röntgenaufnahmen und Entlassungsberichte.

Die Unterlagen gehören nicht dem Patienten, sondern dem behandelnden Arzt bzw. dem Krankenhaus. Jedem Patienten steht jedoch grundsätzlich das Recht zu, innerhalb der geltenden Aufbewahrungsfristen Einsicht in seine Patientenakte zu verlangen. Die Mindestdauer der Aufbewahrung der Unterlagen beträgt grundsätzlich 10 Jahre.

Ist der Patient verstorben, können die Erben den Einsichtsanspruch geltend machen, sofern dies zur Klärung von vermögensrechtlichen Ansprüchen, z.B. Schadensersatz wegen Behandlungsfehlern oder Rückforderung von Honorar, erforderlich ist. Es wird in diesem Fall in der Regel von einer mutmaßlichen Einwilligung des (verstorbenen) Patienten in die Einsichtnahme ausgegangen (zum Übergang des Anspruchs eines verstorbenen Pflegeheimbewohners auf Einsicht in die Pflegedokumentation auf den Krankenversicherungs­träger zur Klärung von möglichen Schadensersatzansprüchen vgl.  BGH, Urt. v. 26. Februar 2013 – VI ZR 359/11).

Anstelle der Einsicht in die Originalunterlagen vor Ort kann auch die Herausgabe von Kopien verlangt werden, sofern dem Arzt bzw. dem Krankenhaus die Kopierkosten erstattet werden. Diese betragen in der Regel bis zu 0,50 EUR pro Seite. Das Kopieren von Röntgenaufnahmen ist teurer und auch nicht immer technisch möglich. Heutzutage wird jedoch die bildgebende Diagnostik in den meisten Fällen digital gespeichert und kann somit kostengünstig kopiert werden.

Der Einsichtsanspruch ist bei ambulanter Behandlung direkt beim jeweiligen behandelnden Arzt, bei stationärer Behandlung beim jeweiligen Krankenhausträger geltend zu machen. Dies sollte möglichst schriftlich und unter Benennung einer angemessenen Frist erfolgen. Einer Begründung bedarf es nicht.

Erfolgt das Einsichtsverlangen unmittelbar vom Patienten, muss dieser keine Schweigepflichtentbindungs­erklärung abgeben. Anders ist es jedoch, wenn der Patient einen Dritten (z. B. Rechtsanwalt) mit der Einholung der Patientenunterlagen beauftragt. Dann hat der Dritte sowohl eine Vollmacht des Patienten als auch eine Schweigepflichtentbindungserklärung im Original vorzulegen (vgl. hierzu OLG Koblenz, Beschl. v. 23.01.2014 – 5 W 44/14).

Kommt der Arzt bzw. das Krankenhaus dem Einsichtsverlangen nicht fristgerecht nach, kann der Patient beim örtlich zuständigen Zivilgericht Klage erheben.

Das Oberlandesgericht (OLG) Köln hat mit Beschluss v. 23. Januar 2014 – 5 W 44/14 – entschieden, dass der erfolgreich auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen verklagte Arzt nicht für die Kosten des Verfahrens haftbar gemacht werden kann, wenn sich dieser zum Zeitpunkt der Klageerhebung und auch danach nicht im Verzug mit der Herausgabe befunden hat.

(Letzte Aktualisierung: 08.05.2014)